M2007江西省工伤保险医疗服务协议(2021版)
江西省工伤保险医疗服务协议(2021版)
甲 方：____________________________________
法定代表人或委托代理人：______________________
地 址：____________________________________
邮政编码：____________________________________
联系电话：____________________________________
乙 方：____________________________________
法定代表人或委托代理人：______________________
地 址：____________________________________
邮政编码：____________________________________
联系电话：____________________________________
江西省社会保险管理中心制订
2021年11月
为保障工伤职工得到及时有效的医疗救治，维护工伤职工的合法权益，规范工伤医疗服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》和《江西省实施〈工伤保险条例〉办法》等有关规定，甲乙双方就工伤保险医疗服务有关事宜，经协商签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应共同遵守国家有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。
第二条 甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和医务工作人员宣传工伤保险的各项政策。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。
第三条 甲方应及时告知乙方工伤保险政策及管理制度、经办规程的变化等情况，加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付医疗费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。
第四条 乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的医疗服务，通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要的救治。
乙方应建立内部管理制度，指定一名院领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤保险医疗服务管理工作。乙方要加强内部政策培训，建立培训档案并留存备查。
本协议签订后，乙方应将工伤保险的主要政策规定、工伤职工就医流程，在本单位显要位置予以公布，并设立投诉举报电话和意见箱。
协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、医疗机构等级、医疗服务价格等基本信息发生变更的，应及时报告甲方，甲方予以变更备案。
第五条 甲方可通过日常检查、第三方检查、实时监控等方式加强对乙方工伤医疗服务行为的管理。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。
第六条 甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。
第七条 甲乙双方应加强工伤保险信息化建设，全面实现工伤保险医疗费用联网结算和智能监控。甲方使用统一的工伤保险信息管理系统办理工伤保险业务并指导乙方按照统一的接口规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立具备工伤职工就医管理、医疗费用联网结算等功能的工伤医疗信息系统。甲乙双方各自承担系统建设及维护的相关费用。
第二章 就医管理与服务管理
第八条 工伤职工就医时，乙方应认真核验工伤职工身份证、社会保障卡等有效身份证明，工伤保险就医凭证（工伤认定决定书等）。乙方通过与甲方信息系统联通获取工伤职工就医凭证信息，发现人、证不符或就医凭证无效时应拒绝记账医疗费用并及时通知甲方。
第九条 乙方应当严格按照卫生健康行政部门有关标准及工伤保险医疗政策有关规定提供医疗服务，因伤施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合规收费，遵守以下规定：
（一）乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关医疗费用给予记账；
（二）乙方应充分利用工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，避免不必要的重复检查;
（三）乙方应做到住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合；
（四）工伤职工已达到出院或转院标准但拒绝出院或转院的，乙方应为其办理按自费处理的有关手续，同时将有关情况报告甲方；乙方不得将未达到出院标准的工伤职工催赶出院或要求其自费住院；
（五）因病情需要延长工伤停工留薪期的住院治疗工伤职工，乙方应当及时提醒并协助其办理相关手续；
（六）工伤职工经治疗后伤情稳定，具有康复价值的，乙方应建议并提醒工伤职工及时提出工伤康复和辅助器具配置申请；
（七）工伤职工在乙方就医发生医疗事故的，乙方应在医疗事故鉴定结论作出之日起五个工作日内向甲方提交书面报告。
第十条 乙方应及时为符合转诊、转院条件的工伤职工办理转诊、转院手续。需转异地的，按照《江西省工伤保险业务经办规程》执行。跨设区市转诊、转院的，乙方应报甲方备案。
第十一条 乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。乙方应实行工伤医疗费用签字制度，由工伤人员对每日费用或服务项目签字确认，特殊情况由其陪护代签，非工伤保险基金支付的费用还需注明“非工伤”字样。
第十二条 乙方为工伤职工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤病情所需，并严格执行国家和省处方管理办法规定。对于已明确的职业性尘肺病等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，同时医师应当注明合理的延长理由。
第十三条 乙方应建立工伤职工医疗档案，完善工伤职工病案管理，就诊记录应真实、准确、完整，并妥善保存备查。
乙方应使用规范格式的工伤保险费用结算单等医疗业务表单，配合提供甲方审核医疗费用所需的相关资料，工伤保险医疗业务表单应至少保存至本服务协议终止之日起两年。
第三章 目录管理
第十四条 乙方应严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的有关规定，为工伤职工提供合理、必要的医疗服务。
工伤职工要求提供目录和标准范围之外的药品、诊疗项目和住院服务的，乙方必须书面告知工伤职工或其近亲属该费用基金不予支付，并经工伤职工或其近亲属签字确认；未经工伤职工或其近亲属签字同意的，产生的费用由乙方负责。
第十五条 甲方应指导乙方做好目录的调整和匹配工作。乙方应按有关规定做好目录管理工作，指定专（兼）职管理人员，并制定相应的工作职责和工作规范。乙方须如实做好编码比对工作，因乙方原因造成目录匹配数据错误或串换项目，所对应的费用工伤保险基金不予支付；已经支付的费用，乙方应主动退回。
第十六条 乙方应当严格执行国家有关规定，优先选择采购、使用工伤保险药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足工伤职工的就医需求。
第十七条 乙方应严格控制自费的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材的使用比例，自费金额比例总体应控制在10%以内，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，切实减轻工伤职工个人负担。
第四章 信息系统管理
第十八条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤保险信息管理系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，做好工伤医疗信息系统与工伤保险信息管理系统的有效对接。
第十九条 乙方应指定部门及专人负责工伤医疗信息系统管理，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求实时传输工伤职工病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等就医诊疗信息，确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范，并保证传输数据的准确性和真实性，同时做好数据备份。
第二十条 甲方应当组织乙方专职信息管理人员进行业务培训，并在工伤医疗信息系统的升级、维护方面为乙方提供技术支持。
第二十一条 乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。甲方的工伤保险结算系统、智能监控系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。
第二十二条 甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，都应及时通知对方，并启动应急预案，保证工伤职工正常就医结算。
第五章 费用结算
第二十三条 工伤职工认定工伤后的医疗费用，乙方应按照相关规定与甲方联网直接结算，或由乙方垫付后向甲方办理结算手续。
用人单位或工伤职工先行垫付的医疗费用，乙方应指导用人单位、工伤职工或其家属持相关结算资料到甲方办理报销手续。乙方有责任为工伤职工如实提供出院小结、费用清单和发票等报销所需资料。
乙方应配合甲方通过信息系统实现工伤职工手工报销工伤医疗费的病案首页、出院小结、费用明细清单等信息共享，支持甲方读取费用信息，提高其工作效率和费用核算准确性。
第二十四条 乙方在为工伤职工提供医疗服务时，应区分“工伤伤情”和“非工伤病情”，治疗非工伤病情发生的费用，不得纳入工伤保险基金支付范围，并及时告知工伤职工。
第二十五条 乙方应严格执行国家、省和市有关医疗服务价格收费规定，甲方按有关规定与乙方结算相关费用。乙方违反相关医疗服务价格政策规定标准收费的，不符合物价规定产生的费用工伤保险基金不予支付；乙方已收取的不合理费用，应及时退还给甲方或工伤职工。
第二十六条 联网结算或乙方垫付的工伤医疗费用可按月/季进行结算。乙方应通过信息系统及时上传工伤职工的病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等结算信息，并按规定留存原始票据及其他资料备查。
第二十七条 甲方可通过智能审核、人工复审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对符合规定的医疗费用按月/季与乙方结算。
甲方按规定预留每期应支付工伤医疗费金额的5%作为履约质量保证金，根据协议年度考核结果和监督检查等情况，在该年度结束后两个月内结算。
第二十八条 工伤职工与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的鉴定结论前，甲方暂不予支付相关医疗费用。经判定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理，甲方不予支付因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用。
第六章 监督管理和违约责任
第二十九条 根据工伤保险医疗服务有关政策规定及本协议的要求，甲方可采取日常检查、第三方检查、实时监控等方式，对乙方执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行监督检查和考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核和协议期满考核。
甲方可建立工伤医疗服务对象满意度评价等制度，或委托第三方机构不定期对乙方的医疗服务态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。
乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他部门委托甲方对乙方进行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。
第三十条 甲方发现乙方存在可疑违约违规行为时，必须及时反馈乙方，乙方应当在规定期限内做出解释说明，甲方根据规定对可疑数据做出相应处理，不得影响工伤职工的就医结算。
第三十一条 甲方未按本协议规定按时足额结算费用的，由人力资源社会保障行政部门责令改正；经人力资源社会保障行政部门责令改正后仍不予足额支付费用的，乙方可以解除服务协议。
第三十二条 乙方有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：
（一）未按本协议要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；
（二）未按甲方要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；
（三）未按要求向甲方报告工伤职工在乙方就医发生医疗事故的；
（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；
（五）未及时向甲方申报本单位基本信息变更的；
（六）未按甲方要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的。
第三十三条 乙方有下列情形之一的，甲方可对乙方予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理，已支付的违规费用，乙方应主动退回：
（一）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；
（二）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的；
（三）将工伤保险支付范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；
（四）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；
（五）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；
（六）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；
（七）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；
（八）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；
（九）以工伤保险协议机构名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；
（十）其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。
第三十四条 乙方发生以下违约违法行为的，一律解除服务协议，对已支付的费用予以追回：
（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务骗取工伤保险基金的；
（二）无正当理由拒绝、阻挠或不配合甲方、第三方机构开展必要监督检查的；
（三）协议有效期内，累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
（四）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
（五）其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为。
第三十五条 乙方未按协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定，将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。
第三十六条 乙方涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的，甲方应当移交有关部门依法处理。
第七章 附 则
第三十七条 本协议执行期间，国家法律、法规有关政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。
第三十八条 本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。本协议期满，续签事宜由双方协商确定或按规定办理。
第三十九条 因双方协商一致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况，本协议解除的，甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的，必须提前三十日书面通知对方，在此期间，双方应继续履行此协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常就医。
第四十条 本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解决。不愿协商或者协商不成的，双方可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第四十一条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文进行补充，甲乙双方已经确认的补充事宜，效力与本协议相同。
第四十二条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签章）： 乙方（签章）：
法人代表（签名）： 法人代表（签名）：
年 月 日 年 月 日
